152. La santé, le fric… et le bon sens

Pour le Québec, ce qui se passe en France est souvent prémonitoire … et vice-versa. Ainsi, il y a présentement au Québec des élections dont le sort se joue sur une crise des coûts de la santé. N’avez-vous pas une impression de déjà vu ? La « crise de la Sécu », la grosse baleine, ça vous rappelle quelque chose ? Evidemment, la Sécu n’est pas morte… Mais la France n’a pas pris le chemin de la solidarité.

Pendant que la France, la main sur le coeur, jurait qu’elle ne renoncerait jamais aux acquis sociaux, on a mis tranquillement en place une stratégie dont l’objectif clairement exprimé est de réduire de 25% en 20 ans les effectifs médicaux. Les connaissances médicales doublant aux 8 ans, on ne sait plus trop qui appliquera tous ces nouveaux outils de santé offerts d’une science qui aura tellement plus à donner. Ou plutôt si, on le sait : la France va tout droit vers une privatisation de la santé. Il ne s’agit plus que de trouver un nom accrocheur pour le système de l’avenir.

Avec un peu de retard, le Québec a maintenant aussi des choix à faire. En 1996, le Gouvernement du Québec a pris la décision mal avisée de pousser vers la porte une partie non négligeable des médecins en exercice. J’ai dit à l’époque tout le mal tout le mal que je pensais de cette décision (Le Prix Mengele). Le Québec ne s’est jamaisremis de ce sabotage de l’excellent réseau de santé que l’on avait mis une génération à y bâtir à grands frais.

On a réduit le nombre des médecins au Québec, il y a 10 ans, parce que les médecins, payés à l’acte, y coûtaient trop cher. Un médecin payé à l’acte fixe sa propre rémunération, puisqu’il peut compenser une baisse du nombre de ses patients par une augmentation des actes médicaux par client. L’État n’a donc pas de contrôle réel sur le revenu d’un médecin. Pour diminuer les coûts, au poste de la rémunération des médecins, l’État n’a pas d’autre solution que d’en diminuer le nombre.

Diminuer le nombre des médecins, alors que les progrès de la médecine exigeraient plus de ressources, signifie une détérioration progressive des services. Aujourd’hui, on console les Québécois du délabrement du système de santé en promettant une hausse prochaine des effectifs. Bravo, mais penser que l’on va régler ainsi le problème suppose qu’on a oublié pourquoi, il y a dix ans, on les avait réduits, Augmentez les effectifs et les coûts de la médecine vont augmenter et devenir intolérables. Après un intermède qui permettra aux gouvernants actuels de terminer leur mandat et de prendre leur retraite, on sera prêt pour le déluge. Le Québec pourra alors choisir, définitivement, cette fois, la voie de la privatisation

Un État qui veut maintenir la gratuité et l’universalité de la santé doit-il nécessairement choisir entre le sous-développement ou à la ruine, ou y a-t-il une issu à ce dilemme? OUI ! Il y en a une. La solution passe par une rationalisation de la rémunération des ressources médicales et, si l’on veut un système de santé gratuit et universel de qualité, en n’y consacrant que les ressources qu’une société peut se permettre, il faut procéder à cette rationalisation, en deux étapes.

Premièrement, pour les omnipraticiens et les spécialistes dont l’intervention auprès de leurs patients est récurrente ou de longue durée et devrait comporter une part de prévention, il faut remplacer le paiement à l’acte par un régime de capitation. Ce n’est pas une trouvaille, ce régime fonctionne un peu partout. Même aux USA, où ce sont les assureurs qui en tirent parti !

Pour mettre en place ce mode de paiement, chaque détenteur d’une carte de santé s’inscrit aux cabinets du généraliste et des spécialistes de son choix. Le montant de la capitation, pour chaque type de patient, est fixé par négociation et chaque médecin payé selon le nombre de ses clients inscrits. Puisque l’on connaît la population inscrite, le budget de l’État est sans surprises.

Il reste des spécialistes dont l’intervention est ponctuelle et ils sont encore payés à l’acte, mais ce sont ceux dont les « actes » sont bien identifiables. Les statistiques permettent de fixer le coût des interventions pour assurer aussi à ces spécialistes le revenu moyen que l’on souhaite.

Ayant rationalisé ainsi avec équité la rémunération des médecins en place et respecté les droits acquis, on peut, dans une deuxième étape, se doter pour l’avenir des ressources médicales que va exiger une demande pour la santé que les progrès de la médecine et le vieillissement de la population vont faire exploser. Il ne faut pas tenter de répondre à cette demande en créant plus de spécialistes à salaires faramineux (9 fois le salaire moyen, au Québec !)

Une société n’en a pas les moyens et, surtout, ce n’est pas nécessaire. Au lieu de spécialistes dont la rémunération exorbitante est au moins en partie justifiée par une formation prolongée – 6 à 10 ans, au Québec – il faut, dans une deuxième étape, créer une nouvelle classe d’intervenants qui recevront, DANS LE DOMAINE DE LEUR SPECIALITÉ, une formation identique à celle des spécialistes actuels, mais dont la formation de tronc-commun aura été réduite à un an.

On donnera à ces intervenants spécialisés le titre que l’on voudra, mais, dans l’avenir, ils pourront prendre en charge l’immense majorité des tâches des spécialistes actuels. Il est bien difficile de croire que psychiatres, ophtalmologues et obstétriciens doivent tous, pour être performants, passer 4 ou 5 ans à apprendre la même chose

En allégeant ainsi les programmes, on ne réduit pas seulement les coûts de formation ; on ramène surtout les attentes de revenu des nouveaux spécialistes au niveau de celles des autres diplômés universitaires formés en 4 ans. Si ce nouvel intervenant touche le tiers ou la moitié de la rémunération d’un spécialiste actuel, on peut en avoir deux ou trois fois plus.

On peut en avoir assez pour une médecine humaine, ouverte à l’innovation. Les délais d’intervention et les listes d’attentes disparaissent. La rareté disparaît. L’offre devient abondante: c’est une nouvelle dynamique. On espère que, durant la présente période électorale, les partis en lice diront aux Québécois POURQUOI ils ne considèrent pas cette approche.

S’ils ne le font pas, on pourra penser que prévaut au Québec la même situation qu’aux USA, où songer à réduire le revenu des médecins est une idée séditieuse, blasphématoire…. puisque l’American Medical Association est la PREMIÈRE source de financement des partis politiques ! Si le Québec, au contraire, en discute sobrement et fait le choix de la solidarité, Il y aura peut-être là une leçon à tirer pour la France

Pierre JC Allard

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