24. La limite de la gratuité

Le consensus social détermine ce qu’il juge essentiel de mettre au noyau dur de soins et de traitements dont l’État assume le coût et, de temps en temps, cet espace d’universalité peut s’agrandir pour englober tout ce que l’on choisit d’y ajouter. Si la Régie de la santé gère un système de santé vraiment efficace, ce noyau dur de services universels et gratuits comprend tout ce que la population juge indispensable.

Va-t-on avoir ainsi un bon système et des citoyens satisfaits ? Oui. et non. Les utilisateurs seront sans doute satisfaits du système mis en place, mais encore insatisfaits des services qu’ils en reçoivent, car il y aura toujours des services que voudrait un quidam et qu’on ne pourra pas lui offrir, ou qu’on ne pourra lui offrir qu’après un délai d’attente qui lui semblera insupportable.

Cela est inévitable, car on crée un espace de gratuité qu’on veut concomitant aux services essentiels, mais, plus les services se raffinent, plus en augmente la part d’essentiel qu’on pourrait dire « subjectif ». Ce qui pour l’individu concerné semble indispensable, mais que, compte tenu de nos ressources, l’on ne peut pas en toute objectivité traiter comme prioritaire et rendre n surabondant. La perception qu’à l’individu de l’essentiel déborde donc toujours du noyau d’universalité.

Une source de frustration d’autant plus grande que le système est honnête et efficace. Un système qui optimise ses ressources et rend disponible à tous, en totale impartialité, tout ce qui peut l’être, ne peut pas, par définition, comporter une marge de manoeuvre qui permettrait d’alléguer, selon l’inspiration du moment, qu’un service est devenu soudain « essentiel », hic et nunc, juste pour cette fois et juste pour vous Conserver cette marge signifierait le refus systémique de donner toujours tout ce qu’on peut. Ce qui n’est pas explicitement gratuit, dans un système efficace, n’est donc jamais pris en charge. Si on vous le donne, c’est qu’on on a triché. Vous l’avez volé.

Qu’est-ce qu’on ne prend PAS en charge ? Il y a trois (3) types de services qui sont toujours exclus du noyau d’universalité et ne sont donc jamais gratuits. D’abord, ceux considérés comme encore expérimentaux, incluant tout ce qu’on peut assimiler à un acharnement thérapeutique. Ensuite, tout le somptuaire qui colle à la médecine et aux soins, ainsi que le « cosmétique » qui ne guérit pas ni ne soigne, mais est une simple concession à l’esthétique, interprétée selon la mode et autres vésanies. Enfin, ce qui est plus gênant, tout ce dont 50% de la population n’a pas voulu reconnaître le caractère essentiel et accepter la facture.

Il y a une limite à la gratuité. Quand on demande à la population de faire ses choix, en « noircissant » les modules dont elle veut que le système de santé assure l’universalité, ou tout au moins la gratuité, on lui soumet un graphe qui est une représentation remarquablement exacte de la réalité. On peut faire l’analogie avec une ville, dont partent, dans toutes les directions, de larges avenues qui deviendront en périphérie des routes, puis plus loin des chemins et enfin de simples pistes Au centre urbain, le réseau est dense et tout est pavé, mais si l’on va assez loin, on retrouve la terre battue.

Il en va de même en santé. Ce qui est au centre ­ commun, largement répandu et familier – est gratuit et les ressources pour l’offrir sont surabondantes. Chaque parcours dans le système de santé, cependant, spécifie et individualise la demande, menant à un carrefour à partir duquel la surabondance ne pave plus la voie. Si on poursuit plus avant, il se présente tôt ou tard une autre borne, d’où il faut s’engager hors des sentiers battus même de la gratuité. On est alors arrivé au terme de ce que le système peut donner. C’est là qu’on DOIT entrer dans l’espace des soins discrétionnaires.

Avant d’arriver au carrefour fatidique, il y a des choix à faire, dont celui que c’est par consensus qu’on détermine l’espace de surabondance et de gratuité. En choisissant cette approche, on comprend que les maladies banales, largement répandues, fussent-elles gourmandes en ressources, sont prises en charge sans discussions, puisque le consensus pour le faire s’établit sans difficulté. Si on souffre d’une affection rare, toutefois, le risque est bien réel d’être laissé pour compte par le consensus populaire

Est-ce à dire qu’on abandonne alors à leur sort ceux qui n’ont pas le bon goût de souffrir et de mourir comme tout le monde ? Constatons seulement qu’on ne leur accorde pas la priorité. Tout ne peut pas être prioritaire, c’est un non-sens. Cruel ? La nature est cruelle, mais c’est un autre débat. Le choix en santé n’est pas entre avoir ou ne pas avoir toutes les ressources de santé que l’on souhaiterait, nous ne les aurons jamais. Le choix est d’organiser ou non le système de santé pour qu’il apporte le plus grand bien au plus grand nombre, ce qui n’est pas cruel, mais la seule chose décente et équitable que l’on puisse faire.

C’est e qu’on fait déjà aujourd’hui, d’ailleurs, même si l’on dit pudiquement qu’on met tout le monde en marche, en file indienne, vers la terre promise de la guérison. En réalité, la condition humaine nous prévient que nul ne s’installera jamais dans la terre promise. Une simple règle de trois, à partir des besoins, des ressources et des donnés historiques, peut même prédire au départ combien mourront en marche, à chaque étape.

Dans une Nouvelle Société, c’est un calcul identique qui nous dit combien de lambdas, à chaque carrefour, seront invités par les destin à sortir de la voie royale de la gratuité et à entrer dans le maquis des services dont ils devront eux-mêmes acquitter les coûts. Rien de mystérieux, rien de méchant. Une simple réalité statistique. Mais, hélas, nous n’avons pas le choix de refuser sa livre de chair au destin et ne pas faire ce choix.

Pierre JC Allard

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