30. L’alternative privée

C’est une assurance universelle à deux volets – ­ services universels et services discrétionnaires – qui devrait permettre d’offrir le mieux à tous les ressources croissantes que consacrera à la santé une société qui en fera sa priorité. Reste à en optimiser le fonctionnement. La logique la plus élémentaire suggère qu’on aura le meilleur résultat si un équilibre est maintenu entre l’offre et la demande, entre les besoins et les ressources affectées, entre la recherche, la formation et les soins et traitements offerts.

Un système de santé doit être planifié comme un tout et programmé sans failles. Il doit être UN système. Global, cohérent,avec une seule tête. Considérant les économies d’échelle dont il peut bénéficier, son contrôle sur les règles du jeu – qui lui permet de toujours les adapter au mieux – et le premier choix sur les ressources humaines et matérielles que lui confèrent des moyens financiers illimités, il est difficile de penser que quelque entité que ce soit puisse le faire mieux que l’État ou le faire à meilleur coût. Donc, à l’État de gérer toute la santé. QED.

Vraiment ? La réalité est parfois cruelle avec les certitudes. Jour après jour, dans tous les domaines, quand le secteur privé confronte le secteur public, il fait plus avec moins et souvent mieux à partir de rien. Pourquoi ? Il n’y a qu’une seule variable, où le privé a l’avantage sur le public, mais cette variable suffit, la plupart du temps, à faire basculer toute l’équation : la motivation. Au secteur tertiaire, en particulier, la motivation est l’élément clef.

Dès qu’on parle de services – comme la santè – c’est la satisfaction qui est l’ultime objectif. Or, la satisfaction dépend de critères subjectifs du bénéficiaire, auxquels ne peut répondre qu’un service ad hoc, sur mesure, personnalisé. Le service doit être façonnable à demande. La valeur d’un service n’est pas indépendante de la personnalité du fournisseur du service et celui-ci doit donc pouvoir y introduire le valorisant de son apport personnel. Pour avoir la pleine liberté de le faire, il doit être AUTONOME.

Voir l’État comme l’entité qui décide de tout en santé est donc bien trompeur. L’État planifie, équilibre, ajuste, fournit les infrastructures et les équipements, diffuse l’information qui fait connaître les services disponibles, forme les ressources humaines, certifie leurs compétences et, bien souvent, en assume le coût. C’est beaucoup, mais ce n’est pas TOUT. On s’aperçoit, dès qu’on se rapproche de la ligne de feu, que le contrôle effectif de l’État doit être restreint.

Au tout premier rang, collées sur le malade, les ressources médicales et infirmières de première ligne doivent être, autonomes et ne rendre de comptes qu’à leurs patients. Idéalement, quand on parle de malades adultes et sains d’esprits, ceux qui les traitent et en prennent soin ne doivent pas seulement être pleinement à leur écoute, mais aussi à leurs ordres. Ils le seront, s’ils on valorise chez eux l’empathie pour le faire et encore mieux si se développe entre eux une émulation dont nous verrons plus loin les conditions

Il faut donc éviter que les fournisseurs de services de santé aient le statut d’« employé ». Chaque intermédiaire entre le fournisseur et le bénéficiaire d’un service est un obstacle à la satisfaction. Un service rendu par un fonctionnaire est déficient dès le départ, puisque la priorité de celui-ci, ne peut être que d’obéir aux directives de celui qui l’évalue et dont dépend sa carrière et sa rémunération. Si l’État gère l’application des traitements et des soins, le patient aura ce à quoi il a droit, mais il n’aura pas ce qu’il veut.

Il faut écarter du système de santé toute structure qui compromet sans nécessité l’autonomie du fournisseur de services. L’État doit s’en tenir aux principes, aux catégories, aux grands ensembles. Au palier des rapports individuels, il doit se limiter au contrôle de l’honnêteté des engagements et de la qualité des services fournis. Même au palier de la gestion, d’ailleurs, il ne faut pas que l’État jouisse d’une exclusivité ; il faut qu’il sente l’aiguillon de la concurrence.

Le professionnel de la santé peut traiter directement avec son patient. Plusieurs professionnels peuvent s’associer et offrir, non seulement leur compétence en santé, mais aussi une alternative administrative à la structure d’assurance de l’État lui-méme. Rien ne doit interdire que des financiers et des entrepreneurs, n’ayant eux-mêmes aucune compétence médicale, puissent néanmoins se joindre à des ressources médicales ou infirmières ­- ou mettre celles-ci simplement sous contrat – pour offrir à la population des plans de santé similaires à ceux qu’offre la Régie de la santé. S’ils peuvent offrir ces services à meilleur coût ­ ou offrir un meilleur service ­ il n’y a pas de raison pour que la population en soit privée.

Dès que l’on sort du noyau des services universels, le citoyen a parfaitement le droit de ne pas souscrire l’assurance que lui offre la Régie pour des modules discrétionnaires. Il peut ne pas s’assurer – ­ libre à lui de courtiser la ruine – mais il peut aussifaire appel à une assurance privée. A lui de juger de la valeur de ce qu’on lui offre. À l’État de faire mieux, s’il veut garder sa position sur ce marché.

Ces entreprises ne sont pas uniquement une saine alternative à l’État. Quand on en arrive aux soins si expérimentaux qu’on ne peut en établir la valeur actuarielle pour en proposer la couverture ou que, en bout de piste, on pénètre dans la brousse des services dont la valeur scientifique n’est pas avérée, la Régie ne peut pas offrir une assurance, mais le secteur privé peut le faire. Le cosmétique et le somptuaire autour de la santé seront aussi couvert par des assurances, mais il serait abusif d’en parler comme d’une assurance santé

Un foule de sociétés privées d’assurance santé vont se constituer en parallèle à l’État pour offrir les services discrétionnaires. Ne vont-elles pas venir faire concurrence à l’État pour offrir des services universels ? Non. Ce n’est pas la même médecine Elles n’utilisent pas les mêmes ressources.

Pierre JC Allard

7 pensées sur “30. L’alternative privée

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    12 décembre 2008 à 6 06 13 121312
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    Pierre JC Allard,
    Pourquoi ne vous proposez vous pas comme conseiller en Santé au gouvernement ?
    Je suis sérieux. Je me propose comme assistant. 🙂

    Il suffit de regarder comment fonctionne le système de santé en France et vous avez une solution satisfaisante dès que la pénurie de médecin sera résorbée.
    En effet, avec la pénurie, provoquée par les précédents gouvernements du QC pour équilibrer leur budget, l’alternative privée ne sera valable au départ que pour les patients assez riches. Ça deviendra compétitif en terme de tarif quand la pénurie aura disparu et c’est pas pour bientôt avec la pyramide des âges et les capacités universitaires en médecine. il faut aussi que l’état contrôle le prix des prestations privées pour ne pas atteindre les prix d’un dentiste au Québec. Je pense que la crainte du privé vient de ces abus là actuel. Affichage des prix aussi pour mieux faire jouer la concurrence.

    La solution est simple mais les mentalités prendront du temps à changer.

    il faut payer directement son médecin pour pouvoir exiger un service de qualité. Une carte de soins gratuits pour les plus démunis et un remboursement à 75% pour les autres. Des médecins reposés qui écoutent et prescrivent les bons traitements qui soigne pour éviter de revoir et revoir et revoir le même patient mal soigné. C’est toujours difficile de sortir d’un cercle vicieux.

    En France, il y a aussi un problème avec le budget public en santé qui grossit mais au moins le service est rapide et de qualité. On attend pas 3 mois pour voir un rhumatologue et 6 mois un physiatre. A peine arrivé Paris, j’ai vu dans la même semaine un physiatre réputé privé pour 100 euro et un jeune rhumatologue conventionné à 25 euro plus les IRM la semaine suivante. Si j’avais connu la situation en santé au Québec, je serais jamais venu m’y installer.

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    28 juin 2009 à 9 09 35 06356
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    @ P de M.

    Mon intérêt dans ce domaine m’est venu au début des années 70, quand un médecin responsable de recherche au Ministére de la Science et de la Technologie à Ottawa, m’a donné un mandat pour voir la situation et proposer une alternative. L’idée était de voir comment un expert en ce qu’on appelait alors « Organisation et Methodes » – en anglais « Systems & Procedures » – qui n’avait AUCUNE connaissance de medecine en traiterait les aspects strictement organisationnels.

    Mon équipe et moi avons rencontré des médecins, des infirmières, des fonctionnaires, des patients et présenté divers rapports totalisant un bon millier de pages. Le rapport a été commenté, accepté, payé puis s’est perdu dans les méandres de l’administration, comme une bonne douzaine de rapports sur divers sujets, dont certains que je connaissais très bien. Des autres, j’ai constaté que ceux qui prétendaient s’y connaitre les regardaient de trop prés pour en voir la structure et donc n’y comprenaient rien du tout.

    J’ai été consulté par des politiques comme par des administratifs de très haut niveau et j’ai compris que mon rôle était celui de l’angostura dans les cocktails. Quelques gouttes de mes idées pour faire saliver un peu, mais à ne JAMAIS consommer à l’état pur…. Je m’y suis fait. Je vulgarise, aussi, depuis que je suis presque retiré du tourbillon.

    Je n’en ai pas d’amertume. On ma bien payé mes 4 grains d’ellébore occasionnels et je retrouve souvent, de çi de là, dans les « nouveaux projets innovateurs  » la trace des mes recommandations des dernières décennies. On m’a dit que je serais vu un jour comme le « Jules Verne de la politique »… Ce sera sans doute à titre posthume :-))

    PJCA

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    28 juin 2009 à 11 11 43 06436
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    PJCA,
    C’est un secteur qui m’intéresse depuis que j’ai eu des petits problèmes de santé et assez mal soigné au Québec.

    Ça ne m’étonne guère du politique et vu l’état actuel du système. C’est un gros morceau et sensible tant au près de l’opinion (habitude du gratuit) que des réflexes corporatifs et le tout pimenté avec des enjeux importants dans le secteur pharmaceutique. J’en reviens pas de voir l’écart de prix des médicaments avec la France : souvent le double voir plus !!

    Je vous félicite pour votre travail et j’aurai aimé y participer.

    Après mes études en informatique, j’avais commencé à concevoir avec un médecin omnipraticien, un logiciel d’aide au diagnostic médical mais le projet n’a pas abouti. J’ai analysé le processus du diagnostic médical avec ses signes cliniques et symptômes pour tenter de réaliser ce qu’on appelle en informatique un système expert.

    Aujourd’hui le problème au QC, n’est pas seulement organisationnel selon moi mais aussi dans les compétences intrinsèques de plusieurs médecins. Le stress et la fatigue relié à la pénurie n’explique pas toutes les erreurs et lacunes. C’est pour cette raison que votre proposition de former des médecins en seulement 4 ans va à mon avis dans le mauvais sens même si ça répond à court terme à la pénurie. Il faut mieux les former pour qu’ils soient plus efficaces et mieux informer les gens pour avoir une meilleure hygiène de vie.

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    14 août 2011 à 9 09 16 08168
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    Cher maître Allard,

    « L’idée était de voir comment un expert en ce qu’on appelait alors « Organisation et Methodes » – en anglais « Systems & Procedures » – qui n’avait AUCUNE connaissance de medecine en traiterait les aspects strictement organisationnels. »

    C’est une admission très importante. Elle vous confère objectivité et excuses. Même si vous dites que vous n’avez aucune amertume, consciemment, il est évident que vous sentez avoir été manipulé, abusé jusqu’à un certain point. Ne serait-ce que dans le but d’attaquer, discréditer la mise en place de la RAMQ par les fédéraux.

    Il est difficile de laisser un commentaire à chaque page sans connaître la suite.

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    14 août 2011 à 15 03 58 08588
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    @ Gaïagenaire

    J’ai éprouvé le sentiment d’amertume auquel vous faites allusion quant à mes propositions concernant la formation et l’affectation des ressources humaines. Dans le domaine de la santé, non; j’en suis resté distancié comme devrait l’être un conseiller. Je suis un tantinet cynique, mais je ne pleure pas: je ne suis pas de la paroisse .:-)

    PJCA

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    14 août 2011 à 19 07 47 08478
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    Maître Allard,

    Vous avez bien présenté une thèse démontrant ce qu’il fallait faire.

    Je vous reviens plus tard après lecture complète.

    Vous avez d’hors et déjà la conclusion de mon document dont la principale préoccupation est le prérequis ontologique obligatoire avant formation et déploiement des ressources humaines sauf exception.

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