65. L’hôpital

L’hôpital est le prototype de l’établissement de cure fermée auquel sa capacité d’héberger permet de dispense toute la gamme des services spécialisés que l’on ne pourrait pas offrir,si on n’y joignait pas un suivi et des soins constants: prise en charge des urgences graves, interventions chirurgicales sérieuses, traitements intensifs avec surveillance ininterrompue des séquelles de tout épisode critique, quelle qu’en soit la raison

Au coeur de l’hôpital, il y a toujours le module « polyclinique » qui en constitue la source principale du traitement médical, avec ses ressources humaines et matérielles propres et ses équipements transdisciplinaires d’examens et d’analyse les plus lourds et les plus coûteux. On peut simplement y offrir maintenant plus facilement les examens parfois « envahissants » et les traitements qui vont de paires avec au moins une nuit sous surveillance.

Au module « polyclinique », la disponibilité à l’hôpital de l’hébergement et des soins permet çependant d’en ajouter d’autres et d’abord un module « Urgence »

Le module « Urgence » d’un hôpital dispose d’équipements plus sophistiqués et est donc en principe plus performant qu’une clinique d’urgence de quartier, laquelle n’est là que pour dépanner. Quand on pense l’urgence avec hélicoptère, ou ambulance et gyrophares, c’est normalement à l’hôpital .

Le module « Urgence » est donc établi pour faire face aux besoins du bassin de population que l’hôpital dessert. Tenant compte de la capacité d’accueil des cliniques installées sur son territoire, mais sans en perdre de vue que celles-ci n’ont qu’un rôle supplétif. L’h[opital doit pouvoir compter sur des urgentologues et des ressources infirmières en nombre adéquat pour ses besoins. Le module « Urgence » doit avoir un accès prioritaire aux ressources d’examens et d’analyse, aux blocs opératoires et au secteur de traitements intensifs de l’établissement.

Combien d’urgentologues et de lits au module « Urgence d’un hôpital» ? Quelles que soient les études théoriques dont on s’autorise, il serait opportun qu’en bout de piste on le définisse et le réévalue sans cesse de façon empirique, s’inspirant du concept des crues décennales et centennales que nous proposent la météorologie et les sciences de l’environnement.

Voyons comme une « crue annuelle » la demande aléatoire d’admissions, corrigée des variations saisonnières, la plus élevée qui statistiquement se manifeste une fois l’an et prévoyons disposer des ressources pour y faire face. On peut être moins ou plus exigeant , fixant la période de référence à 6 mois, 2 ans ou 20 ans La période choisie détermine la qualité des services et leur coût.

C’est le consensus social qui doit définir la « crue » de référence ­ « peak load » – et donc le niveau de qualité des soins dans les modules « Urgence » des hôpitaux. Il le fait chaque année, au moment du « verdict populaire ». Le niveau de qualité choisi et son coût sont des données publiques ; tout le monde doit pouvoir s’assurer que l’objectif est respecté et que les ressources sont là.

Les services spécialisés, ce sont aussi les modules « Chirurgie » et « Traitements intensifs » dont l’existence meme leur dépend de la disponibilité des soins. Le service le plus représentatif de l’hôpital est donc son « Bureau du nursing », responsable de « prendre soin », ce qui est l’essence de ce que la cure fermée vient ajouter à la médecine ambulatoire.

Le « Bureau du nursing » gère les ressources infirmières, ainsi que l’utilisation des compétences paramédicales. Il doit veiller à leur assignation selon les besoins et en conformité avec leurs compétences. Considérant la multiplicité de leurs profils et les affinités personnelles en jeu, c’est un défi logistique aussi complexe que l’affectation des ressources médicales. Gérer la ressource infirmière pose aussi une question d’autorité.

L’autonomie de l’infirmier face aux médecins et spécialistes va augmenter, nous l’avons vu, du simple fait qu’il est présent quand les choses arrivent, alors que le médecin ne l’est pas. L’infirmier, par exemple doit réagir sans aucun délai à l’impact sur le patient de ses traitements et de sa médication. Au moment de vérité, c’est à l’infirmier de prendre la décision ; il doit donc avoir l’autorité pour le faire et sa responsabilité, comme son autorité, ne peuvent être que personnelles

Pour les traitements, la chaîne d’autorité va droit du médecin à l’infirmier ; pour les soins, c’est du patient lui-même que l’infirmier reçoit son mandat. Il ne faut donc pas que l’infirmier, sous prétexte que le médecin est absent, prenne la mauvaise habitude d’en référer au Bureau du Nursing, qui lui est toujours là. Le Bureau du nursing a une responsabilité logistique et administrative, pas une compétence médicale ni infirmière.

Le Bureau du nursing n’a pas n’a à se substituer à la responsabilité professionnelle de l’infirmier: ce serait introduire à la chaîne de décision un élément dilatoire néfaste. Si une erreur ou une faute professionnelle est alléguée, le Bureau du nursing interviendra a posteriori, en mode disciplinaire, mais ne il s’immisce pas dans la décision même. C’est l’infirmier qui doit assumer son rôle.

Il est pratique que le Bureau du Nursing veille aussi à l’assignation des préposés aux soins, puisque ceux-ci travaillent en étroite collaboration avec les infirmiers et sous leur surveillance. Il peut le faire en assignant chaque préposé à une tâche, ou une séquence de tâches bien précise, du type : « accompagner le patient Dupont dans son périple, de la radio, à l’échographie, au scanner et de retour à sa chambre », ou en le plaçant pour un temps à la disposition d’un infirmier avec pour seule consigne de suivre les instructions que celui-ci lui donnera.

Cela dit, Nursing et autres services reposent sur la capacité de l’hôpital d’héberger et on doit donc trouver aussi a l’hopital tous les services communs à toute entreprise d’accueil-hospitalité. c’est un hotel auquel l faut un service d’intendance qui opère toute une panoplie de services auxiliaires, de la cuisine au transport, à la buanderie ; un service technique qui assure le fonctionnement de tout ce qui est machines et équipement ; un service administratif, avec les attributions habituelles de veiller au personnel, à la comptabilité, aux admission, etc.

Ces services sont sans problèmes. Sans importance … sauf justement celle de l’importance qu’on leur accorde

Pierre JC Allard

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