Le prix de l’attente.

Au Canada et au Québec, quand il est question de soins de santé, nous sommes habitués d’attendre. Le terme « patient » est certainement approprié. Selon ce rapport, la moyenne canadienne d’attente dans les salles d’urgences est d’environ 6 heures, mais peut aller jusqu’à 23 heures. Au Québec, nous ne devrions probablement pas être surpris d’apprendre que la moyenne est 17h36 min, mais dans certains hôpitaux de la région de Montréal, l’attente peut dépasser 33 heures! On meurt très littéralement dans les corridors et les salles d’attente. Le budget du MSSS a augmenté de $12 milliards depuis 2000, mais l’attente ne fait qu’augmenter. Pourquoi?

Passons sur le fait que, parce que notre système de santé est une monopole étatique, ce qui par définition mène au gaspillage de ressources et que depuis 2000, le personnel administratif a augmenté de 52% et le nombre de cadres de 30% alors que le personnel soignant n’a augmenté que de 6%. Les fonds supplémentaires pompés dans le système ont servi à embaucher des fonctionnaires plutôt que du personnel soignant. Si ce n’est pas du détournement de ressources, je me demande ce que c’est. Mais le problème est encore plus compliqué que ça.

La dynamique d’une salle d’attente

Comme la plupart des parents, ma conjointe et moi avons passé un bon nombre d’heures dans les salles d’urgences, dans notre cas, sur la Rive-Sud de Montréal. Aussi je peux dire sans exagération que j’ai eu amplement le temps d’observer le va-et-vient continuel des salles d’attentes. À peu près à n’importe quel moment donné, il y a peut-être 30 patients qui attendent dans la salle d’urgence des deux principaux hôpitaux de la Rive-Sud. En l’espace d’une heure, 5 ou 6 patients sont appelés dans des salles d’examen. Ils sont généralement remplacés par le même nombre de nouveaux patients dans le même laps de temps, de sorte que le nombre de personnes dans la salle d’attente reste à peu près constant. (La prochaine fois que vous serez à une salle d’urgence, essayez de vous prêter à cet exercice, vous constaterez l’exactitude de ces observations.)

L’arithmétique fonctionne ainsi. Un patient qui arrive à la salle d’urgence a en moyenne 30 personnes avant lui. Si le médecin voit 5 patients à l’heure, ça prendra 6 heure à ce patient pour voir le médecin. Nous pourrions donc comparer la salle d’attente typique d’une salle d’urgence à une piscine qu’on tente de vider, mais qui se remplit aussi rapidement.

Quelqu’un qui n’est pas familier avec les lois de l’économie pourrait penser à ce point que tout ce qu’il suffit de faire pour réduire les temps d’attentes est de mettre plus de ressources, en augmentant le nombre de médecins et infirmières par exemple. Malheureusement, ça ne fonctionnera pas.

Le temps est un prix dans un système sans prix

Les prix jouent un rôle très important dans une économie de marché. Des prix élevés donnent un signal aux entrepreneurs sur les préférences des consommateurs et conséquemment les incitent à attribuer leurs ressources vers les biens et services que les consommateurs préfèrent. Un autre rôle important que les prix jouent est d’amener une certaine harmonie entre l’offre et la demande d’un produit donné. En général, on considère que toute autre chose étant égale, quand le prix augmente, la demande diminue et quand le prix baisse, la demande augmente.

Simplement, si Jacques Bonhomme, a de la difficulté à garder le stock sur ses tablettes à cause que ses clients se l’arrachent, ça pourrait être un signe qu’il ne charge pas assez cher pour son produit. En augmentant son prix, il arrivera non-seulement à réguler l’achalandage de son commerce à un rythme qu’il est capable de soutenir, mais il augmentera ses revenus en même temps. D’un autre côté, s’il voit ses stocks s’accumuler, c’est signe que ses prix sont trop élevés et qu’il doit les baisser s’il veut écouler ses surplus. Ce genre d’opération se produit à tous les jours dans les commerces au détail. Pourquoi croyez-vous qu’il y a des soldes?

Le prix agit donc comme un levier qui détermine la quantité de biens et services qu’une personne doit sacrifier pour obtenir un bien en particulier. Plus le prix d’un bien est élevé et plus vous aurez à puiser dans des ressources qui pourraient servir à autre chose pour obtenir ce bien et seuls les clients qui voudront sacrifier ces autres produits continueront d’acheter le produit en question.

Maintenant, que ferait Jacques Bonhomme s’il ne pouvait pas charger un prix en argent pour son produit, autre que de fermer ses portes à un certain moment donné et faire attendre ses clients? Les clients qui désirent beaucoup obtenir son produit attendront, d’autres non.

Le temps vient alors remplir la même fonction qu’un prix. Certains attendront parce que le temps qu’ils attendent pour obtenir le produit est le seul prix qu’ils payent. D’autres iront probablement voir d’autres commerces pour y trouver un produit similaire. Mais supposons que le produit est unique, ou que la loi interdit à d’autres compétiteurs de vendre ce produit. Il est possible alors que les gens aient une haute tolérance face à l’attente.

Ces mêmes lois économiques s’appliquent à tous les produits et services, incluant les soins de santé. Au Québec, ces soins sont dispensé par un monopole gouvernemental, centralement planifié qui ne charge pas de prix monétaire par unité de service. Plutôt que des prix monétaires, ce système doit utiliser des méthodes non-monétaires afin de réguler le flot de la dispensation des soins et de l’utilisation de ses ressources. Par règlementation bureaucratique et inévitablement, par l’attente.

La plupart des gens qui se présenteront à l’urgence auront un problème de santé suffisamment grave à leurs yeux pour supporter 6 heures d’attente. Ceux qui ont des malaises plus légers et qui s’attendent probablement à ce que ce malaise disparaisse de lui-même, ne se donneront pas cette peine. Par contre, si le temps d’attente venait à diminuer, disons à 4 heures, beaucoup des gens qui ne seraient pas venus quand l’attente était à 6 heures se présenteraient alors à la salle d’urgence. Le diagramme ci-bas illustre la relation entre le temps d’attente et la demande de soins.

Le principe est plutôt simple, plus on consacrera de personnel et de ressources pour diminuer le temps d’attente et plus il y aura d’achalandage dans les salles d’urgence, ce qui fait que la quantité de ressources qu’on devra appliquer pour diminuer le temps d’attente de façon significative pourrait être plutôt élevé.

Supposons que nous doublons la capacité de la salle d’urgence en doublant le personnel. Au départ, le temps d’attente diminuerait de 6 heures à 4 heures, mais le personnel ferait alors face à une nouvelle vague de gens dont la tolérance pour l’attente est moins de 6 heures et plus de 4 heures. L’achalandage passe donc de 5 patients à l’heure à 10 patients à 10 patients à l’heure. Bien que le temps d’attente a diminué, la diminution n’est pas dramatique et le nombre de personnes dans la salle d’attente est passé de 30 à 40.

Autre chose, bien que la quantité de personnel a doublé, la charge de travail pour ce personnel demeure la même, puis qu’elle a également doublé. Les avantages pour le personnel sont donc plutôt mitigés. Le personnel n’a donc pas un gros incitatif au changement, mais il ne font que répondre de façon normale à la situation créée par le système. Pourquoi se pousseraient-ils au-delà de leurs limites pour aucun gain appréciable?

D’un autre côté, de drainer des ressources qui peuvent mieux être utiliser ailleurs pour régler le problème n’est peut-être pas l’idée la plus géniale non-plus, mais c’est pourtant ce que nous faisons depuis très longtemps sans résultat.

Un autre effet pervers d’un système sans prix monétaires que la plupart des gens ne considèreront pas: Alors que de payer pour un service avec de l’argent représente un échange de ressources, de le payer avec du temps représente une destruction de ressource. Le temps ainsi dépensé est perdu et ne sera jamais utilisé à des fins productives. L’argent dépensé pour le service pourrait être utilisé pour acheter d’autres produits et ressources existantes. Le temps perdu aurait pu servir à créer de nouvelles ressources.

Conclusion

Étant donné la structure de nos services de santé, les temps d’attentes sont ici pour rester. Ceux qui croient que le problème serait résolu en mettant de plus en plus de ressources dans le système ignorent l’effet d’augmentation de la demande qu’engendrerait une diminution du temps d’attente. Ceux qui croient que les temps d’attentes sont tout simplement un fait de la vie inévitable ignorent qu’ils sont en réalité le résultat d’un système sans prix, administré sous des impératifs politiques.

Lorsque les prix ne peuvent pas remplir leur fonction dans le rationnement de l’offre et de la demande, quelque chose d’autre viendra remplir cette fonction. Dans le cas de notre système de santé, ce quelque chose est notre temps. Le problème est que trop de gens ignorent le coût réel en ressources perdues pour l’économie que ce système engendre. Alors que ces coûts invisibles sont faciles à ignorer, ils consomment constamment nos ressources.

8 pensées sur “Le prix de l’attente.

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    1 octobre 2010 à 0 12 48 104810
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    « Ceux qui croient que le problème serait résolu en mettant de plus en plus de ressources dans le système ignorent l’effet d’augmentation de la demande qu’engendrerait une diminution du temps d’attente. Ceux qui croient que les temps d’attentes sont tout simplement un fait de la vie inévitable ignorent qu’ils sont en réalité le résultat d’un système sans prix, administré sous des impératifs politiques. »

    Cela est faux. Chez nous l´attente dans les hôpitaux public dans les salles d´urgence n´est pas de 6 heures mais de pas plus de 3 heures. Je n´ai pas de chiffres exacts, mais j´y suis allé souvent avec des trucs cassés ou des blessures et je n´ai jamais attendu plus de 2 heures. Et les hôpitaux publics sont gratuits chez nous.

    Votre raisonnment ne tient pas compte que les cas d´urgence sont des cas d´urgence et donc sont des cas constants qui ne peuvent augmenter, mais plutôt suivre une loi statistique—> on sait qu´on a en moyenne x maldes d´urgence par jour (statistiquement pris sur l´année; on sait aussi, par exemple, que les jours de fêtes il y en général moins d´urgences) et cette valeur x est une valeur fixe. On peut donc diminuer le temps d´attente en augmentant le nombre de médecins et d´infirmières. Peut être qu´une augmentation relativement faible: 20 % d´infirmières et de médecins en plus pourrait être suffisante pour un obtenir un 50 % de reduction de temps d´attente si il y eut une optimisation retionnelle des effectifs.

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      3 octobre 2010 à 7 07 12 101210
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      @ Sopadeajo

      Je ne suis pas certain, mais par vos écrits antérieurs, j’ai crû comprendre que vous n’habitez pas au Canada. Si c’est le cas, il faut tenir en ligne de compte que le système de santé est différent ici que dans des pays comme la France, la Hollande, l’Espagne, la Suisse ou l’Allemagne où des hôpitaux privés, sans buts lucratifs et publics se font compétition. Au Canada, nous n’avons pas ce choix. Tous les hôpitaux sont financés à 100% par l’état et aucun tarif n’est perçu à la visite. Notre problème est donc un peu particulier. Si nous avions accès à des hôpitaux privés, qui permettraient à ceux qui veulent bien payer des frais en échange d’un service plus rapide, ça aiderait certainement à désengorger les urgences des hôpitaux publics, mais tant que notre système reste le même, il n’y a aucun espoir de grandes amélioration. Mon point ici est qu’il est grand temps de repenser notre système. En passant, 6h d’attente à la salle d’urgence est la moyenne canadienne, mais au Québec, c’est 17h36min. Totalement inacceptable.

      @ Paul Napoli

      C’est vrai qu’au CLSC, l’attente est moins longue. C’est aussi vrai dans les nombreuses cliniques sans rendez-vous qui ont généralement des temps d’attentes de moins de trois heures. Mais mon article porte principalement sur le temps d’attente dans les salles d’urgence. Il arrive fréquemment lorsque vous consultez un médecin à une clinique ou à un CLSC, qu’il vous réfère à la salle d’urgence la plus proche, si la clinique n’a pas les ressources pour traiter votre cas. Mon point demeure que nous devrions ouvrir le domaine de la santé à la compétition et laisser les forces du marché faire leur œuvre.

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    1 octobre 2010 à 1 01 03 100310
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    Evidemment, je viens de lire votre texte en entier, si vous considérez que ceux qui ont mal à la tête où envie de ne pas travailler, vont utiliser les urgences des hôpitaux, si l´attente n´est que de 40 minutes, alors il n´y a rien à faire quoique l´on fasse. Mais je répète que chez nous ça fonctionne un peu mieux (pas trop non plus) que chez vous, et donc il y a des solutions possibles por réduire de 50 % au moins les temps d´attente, en particulier en augmentant le personnel et en optimisant son travail (pas cependant en en faisant des travailleurs à la chaîne, mais en optimisant sur place le service de radiologie, lorsqu´il s´agit d´une fracture, par exemple; etc…)

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    1 octobre 2010 à 11 11 35 103510
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    Philippe,
    il y a du vrai dans ce que tu dis mais certaines conclusions sont trop hâtives.

    Effectivement on essaye de dissuader indirectement les gens de consulter le médecin a l’hopital avec les temps d’attente tres long.

    Effectivement avec la penurie de medecins et d’infirmiere on embauche des secretaires et vigiles qui discutent entre eux.

    L’argent va aussi dans les CLSC qui sont parfois bien moins engorge que l’hôpital et c’est la qu’on se rend compte qu’il y aussi un problème d’efficacité. Je me souviens avoir attendu 20 min dans un CLSC alors qu’il y avait plus d’employé que de clients mais une celle employée travaillait pendant que les autres discutaient et indiquait le guichet de l’employée asiatique.

    Le temps sert aussi a augmenter le salaire des médecins de famille. Ils sont payes par consultation et il double leur revenu s’ils vous accordent seulement 5 min au lieu de 10 min. Alors bien sur ils ont trop de clients pardon patients et s’ils veulent tout les voir ils doivent accélérer mais ils augmentent aussi leur revenu.

    La transition avec un systeme dual avec medecin fonctionnaire et medecin prive va etre cahotique au depart avec des abus mais ca permettra de faire venir des medecins de l’etranger si on fait sauter la protection corporatiste des medecins,

    Il faut éviter un ministre de la santé qui soit médecin (conflit d’interet) ou qui soit inconsciente et criminelle comme une Pauline Marois.

    En attendant, au Quebec plus qu’ailleurs il faut rester en bonne sante.

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    3 octobre 2010 à 12 12 22 102210
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    David, c´est vrai. En Espagne il y a beaucoup d´hôpitaux et de cliniques privées, mais la sécurité sociale et donc la gratuité des soins ne fonctionne que dans les hôpitaux publics ou dans des dispensaires (centres de santé publics, construits et financés à 100 % par l´état) pour le médecin généraliste et des médecins spécialistes sans interventions chirurgicales.
    Je ne savais pas non plus que vous n´aviez que des hôpitaux publics. Voilà en effet peut être le quid de la question.

    Dans cette situation, il ne faut attendre pas plus de 2 heures pour une urgence de la sécurité sociale dans un hôpital public et tout de même une semaine, si ce n´est pas urgent; pour voir un médecin spécialiste (en traumatologie par exemple ou radiologie ou dermatologie…) dans un centre de santé gratuit de la sécurité sociale. Pour une opération chirurgicale non urgente gratuite il fallait attendre de 40 à 50 jours.
    Il y aussi des systèmes d´assurance médicale payante qui donnent accès à tout le spectre du service medical privé et je crois qu´au service public aussi. Les malades sont en général mieux traités dans le privé (chambres presque exclusives ou avec 1 ou 2 voisins seulement et plus comfortables et même , on me l´avait dit, dans le privé , des infirmières qui n´en sont point, mais qui sont jolies!! (Attention à cet aspect du privé qui triche !))
    Mais contrairement à ce que l´on pourrait penser, ce sont les hôpitaux publics qui sont les mieux équipés en équipement médical, ce qui fait que beaucoup de cliniques privées utilisent une partie des services médicaux publics, et contribuent un peu au financement des hôpitaux de l´état. Un système donc un peu mixte étatisé/privé.

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      5 octobre 2010 à 22 10 17 101710
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      @ Sopadeajo

      Je ne savais pas non plus que vous n´aviez que des hôpitaux publics. Voilà en effet peut être le quid de la question.

      La plupart des européens sont effectivement surpris lorsqu’ils apprennent comment notre système fonctionne vraiment et ils s’esclaffent en voyant l’organigramme du Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, qui est le plus bel exemple d’un monstre bureaucratique.

      Beaucoup de gens ici sont contre la mixité publique/privée en santé. Ils trouvent immoral que des compagnies privées puissent tirer profit de la misère des gens et ils brandissent le spectre de la médecine à deux vitesse, une pour les riches, une pour les pauvres. Votre petit témoignage ici tend à démontrer que cet épouvantail n’est effectivement qu’un épouvantail. Quant au profit, un hôpital ne pourrait en faire que si leurs patients reviennent à la santé. Il ne survivraient pas plus longtemps que leurs patients si la qualité des soins n’y était pas aussi bonne que celle de ses compétiteurs.

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    6 octobre 2010 à 13 01 51 105110
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    Je comprend mal pourquoi Sopadeajo vient tenter de contredire Philippe alors qu’il ne vit même pas au Canada et n’a aucune idée du système actuel.

    Vous vouliez venir en défense au système « public » en général!?!??!?! Pourquoi dans ce cas ne pas proposer la nationalisation de l’économie dans son ensemble ou alors plus simplement les services essentiels comme les épiceries. Des bonnes petites épiceries d’état comme la SAQ!

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    6 octobre 2010 à 21 09 00 100010
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    Monsieur Kevin; vous devriez savoir, à moins que vous ne fussiez encore trop jeune , que l´on ne choisit pas l´endroit que l´on habite. C´est lui qui nous choisit. Et je n´essaie de contredire personne, depuis que j´ai 18 ans .

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